Drug Interaction

คู่ยาที่เกิดปฏิกิริยาระหว่างยา (Drug Interaction) โดยมีผลการทดลองโดยที่ชัดเจน เป็นผลจากปฏิกิริยาทางเภสัชพลศาสตร์แล้วทำให้ฤทธิ์ทางเภสัชวิทยาเปลี่ยนแปลง

แนวทางการสั่งจ่ายยาที่มีปฏิกิริยาระหว่างกัน ดังนี้

กรณีที่แพทย์สั่งจ่ายยาทั้ง 25 คู่นี้ เภสัชกรจะเรียนปรึกษาแพทย์เพื่อร่วมกันเฝ้าระวังผลของ drug interaction ทุกครั้งที่มีการสั่งจ่ายยา

 

ที่

Drug 1

Drug 2

1

Aminoglycosides (Amikin, Gentamycin, Streptomycin)

Furosemide

2

Warfarin

Amiodarone

3

Warfarin

Phenobarbital

4

Warfarin

Macrolide antibiotics (Erythromycin , Azithromycin,)

5

Warfarin

Azole antifungal agents (Ketoconazole)

6

Warfarin

Aspirin

7

Warfarin

Fibric acid(Fenofibrate , Gemfibrozil)

8

Warfarin

Thioamines (Propylthiouracil)

9

Warfarin

Metronidazole

10

Warfarin

Cotrimoxazole

11

Warfarin

NSAIDs

12

Warfarin

Levothyroxine

13

HMG-CoA Reductase Inhibitors (Atorvastatin, Simvastatin)

Macrolide antibiotics (Erythromycin , Azithromycin,)

14

Carbamazepine

Macrolide antibiotics (Erythromycin)

15

Digoxin 

Thiazide diuretics (HCTZ)

16

Digoxin

Loop diuretics (Furosemide)

17

Digoxin

Macrolide antibiotics (Erythromycin , Azithromycin)

18

Digoxin

Doxycycline, Tetracycline

19

Methotrexate

Aspirin

20

Methotrexate

Penicillins

21

Methotrexate

NSAIDs

22

Epinephrine

Beta-Blockers (Propanolol)

23

Potassium-Sparing diuretics(Spironolactone)

ACE inhibitors (Enalapril)

24

Potassium-Sparing diuretics(Spironolactone)

Angiotensin II Receptor antagonists (Telmisartan)

25

Potassium-Sparing diuretics(Spironolactone)

Potassium Chloride

รายละเอียดการเกิด Drug Interaction

Drug

Mechanism/Effect

Management

1. Aminoglycosides,parenteral : Amikin, Gentamycin*, Streptomycin*, +  Loop Diuretics : Furosemide*

ไม่แน่ชัด อาจเกิดการเสริมฤทธิ์การเป็นพิษต่อหู / การเป็นพิษต่อหูเพิ่มขึ้น(ประสาทเส้นที่ 8 ถูกทำลาย) เกิดการไม่ได้ยินในระดับต่างๆ และอาจเกิดการไม่ได้ยินอย่างถาวร

-      ควรตรวจสอบการได้ยินก่อนและระหว่างที่ใช้ยากลุ่มร่วมกัน

-      หลีกเลี่ยงการให้ขนาดยาที่สูงเกินไป

-      คนไข้ที่มีปัญหาเรื่องไต อาจจะลดขนาดยาตัวหนึ่ง หรือทั้ง 2 ตัว

2 Anticoacgulants : Warfarin* + Amiodarone

Amiodarone ไปยับยั้ง Metabolism ของ Warfarin /ทำให้ผลของ Warfarin เพิ่มขึ้น

-      เมื่อให้ Amiodarone ร่วมด้วย ให้ลดขนาดยาของ Warfarin ลง 30-50%ของขนาดปกติ

-      ตรวจดู Prothrombin time อย่างใกล้ชิด

-      หลังจากหยุด Amiodarone แล้วผลของ Amiodarone จะยังคงอยู่ต่อไปอีกเป็นสัปดาห์หรือเป็นเดือน จึงจำเป็นต้องปรับขนาดของ Warfarin ต่อไปอีก

3 Anticoacgulants : Warfarin + Barbiturate : Phenobarbital

เกิดการกระตุ้น hepatic micro somal enzyme ทำให้ metabolic clearance ของ anticoagulants เพิ่มขึ้น

 

ปรับขนาดยา Anticoagulant ถ้าหยุดBarbiturates จะต้องใช้ Anticoagulant น้อยลง และต้องดูแลผู้ป่วยต่ออีก 2-3 สัปดาห์ หรือใช้ยา กลุ่ม Benzodiazepine แทนก็ได้

4 Anticoagulant : Warfarin* + Maclolide(Erythromycin ,Azithromycin)

ไม่ทราบ แต่พบว่า Total Body Clearance ของ Warfarin ลดลง /ผลของ Warfarin เพิ่มขึ้น ทำให้เกิด Bleeding ได้ง่าย

ลดขนาดยาของ Warfarin ลง หรือหยุดใช้ Warfarin ชั่วคราว ตรวจดู Anticoagulation parameters และปรับขนาดยา ควรเฝ้าระวังเป็นระยะเวลาหลายวัน

5 Anticoagulant : Warfarin* + Azole antifungal agents (Ketoconazole)

Azole antifungal agents ไปยับยั้ง Metabolism ของ Warfarin ที่ Enzyme P450 ทำให้ผลของ Warfarin อาจเพิ่มขึ้น

ตรวจดู Anticoagulation parameters อย่างใกล้ชิด และ ปรับขนาดยาของ Warfarin ให้เหมาะสม

6 Anticoagulants : Warfarin* + Salicylates : Aspirin, Methyl-Salicylates

Salicylates มีผลยับยั้ง platelet aggregation ทำให้ผลของ Oral Anticoagulants เพิ่มขึ้น

ตรวจดู Prothrombin times เสมอๆ เฝ้าติดตามอาการของการเสียเลือด ปรับขนาดยาของ Oral Anticoagulants

7 Anticoacgulants : Warfarin* + Fibric acid(Fenofibrate , Gemfibrozil)

 

มีผลกระทบต่อการสังเคราะห์ Coagulation factor

ให้ Monitor INR เมื่อให้หรือหยุด Fibric acid และปรับขนาดยา Anticoagulant

8 Anticoagulant : Warfarin* + Thioamines( Propylthiouracil)

ไม่ทราบ แต่เมื่อให้ยาสองกลุ่มนี้ร่วมกันจะทำให้ผลของ Warfarin เปลี่ยนแปลงไป (อาจเพิ่มขึ้นหรือลดลง)

ตรวจดู Anticoagulation parameters อย่างใกล้ชิด และเฝ้าสังเกตอาการว่าผลของ Warfarin เพิ่มขึ้นหรือลดลงและปรับขนาดยาของ Anticoagulants ให้เหมาะสม

9 Anticoacgulants : Warfarin* + Metronidazole

ลด Liver metabolism ของ S(-) enantiomorph of racemic ของ Warfarin ทำให้ผลของ Warfarinเพิ่มขึ้น

ให้ความรู้ และเฝ้าสังเกตอาการจากการเสียเลือดอย่างใกล้ชิด ปรับขนาดยาของ Anticoagulants ให้เหมาะสม(บางทีอาจต้องลดขนาดยาของ Warfarin)

10.Anticoagulants : Warfarin* + Sulfonamides:Trimethoprim/Sulfamethoxazole (Bactrimâ)

ไม่ชัดเจนนักแต่พบว่า TMP-SMZ ไปยับยั้ง hepatic metabolism ของ Warfarin ทำให้ผลของ Warfarin เพิ่มขึ้น

ตรวจดู Anticoagulation parameters  และปรับขนาดยาของ Warfarin ให้เหมาะสม

11.Anticoagulants : Warfarin* + NSAIDs

ลดการทำงาน platelet aggregation ทำให้ผลของ Oral Anticoagulants เพิ่มขึ้น

เฝ้าสังเกตอาการจากการเสียเลือดอย่างใกล้ชิด ให้ความรู้กับผู้ป่วยหากมีการเสียเลือด

12. Anticoagulants : Warfarin* + Thyroid Hormone : Levothyroxine, Thyroid

Thyriod Hormone ไปลด Vitamin-K dependent clotting factors ทำให้ผลของ Oral Anticoagulants เพิ่มขึ้น

ตรวจดู Coagulation parameters และเฝ้าสังเกตอาการจากการเสียเลือดอย่างใกล้ชิด ปรับขนาดยาของ Anticoagulants ให้เหมาะสม

13. HMG-CoA Reductase Inhibitors (Atorvastatin, Simvastatin ) + Macrolide antibiotics (Erythromycin , Azithromycin, Roxithromycin)

สงสัยว่าไปยับยั้ง Metabolism (CYP3A4) ทำให้ระดับของ HMG-CoA Reductase Inhibitors ในเลือดเพิ่มขึ้นทำให้เกิด Severe myopathy หรือ Rhabdomyolysis

ถ้าจำเป็น ให้ใช้ยา Pravastatin หรือ Fluvastatin ซึ่งไม่เมตาโบไลต์ผ่าน CYP3A4 และให้คำแนะนำผู้ป่วยหากมีอาการปวดเมื่อย ปวดตึงกล้ามเนื้อ อ่อนแรง

14. Carbamazepine + Macrolide Antibiotics : Erythromycin

Macrolide ยับยั้ง Carbamazepine hepatic metabolism ทำให้ปริมาณยาที่ขับออกลดลง เกิดการสะสมยาในร่างกาย เกิดความเป็นพิษจากยา Carbamazepine

 

หลีกเลี่ยงการให้ยาร่วมกัน ควบคุมระดับความเข้มข้นของยา Carbamazepine ในเลือด และสังเกตอาการเป็นพิษจากยาอย่างใกล้ชิด ให้หยุดยาตัวใดตัวหนึ่งหรือ ลดขนาดยา Carbamazepine ตามความจำเป็นหรือใช้ยา Azithromycin หรือยากลุ่มอื่นที่ไม่เกิดปฏิกิริยาระหว่างกันแทน

15. Digoxin + Thiazide Diuretics : Hydrochlorothiazide(HCTZ) 

เพิ่มการขับ Potassium และ Magnesium ออกทางไต ทำให้เกิดความผิดปกติของ Electrolyte เพิ่มปัจจัยเสี่ยงต่อ Digitalis-induce arrhythmias 

คอยตรวจวัดระดับ plasma Potassium และ Magnesium

16.Digoxin + Loop diuretics (Furosemide)

เพิ่มการขับ Potassium และ Magnesium ออกทางไต ทำให้เกิดความผิดปกติของ Electrolyte เพิ่มปัจจัยเสี่ยงต่อ Digitalis-induce arrhythmias 

วัดระดับ Digoxin ใน plasma และสังเกตอาการพิษ Digoxin ในผู้ป่วย ปรับขนาดยาให้เหมาะสม อาจต้องลดขนาดยาของ Digoxin ลง

17. Digoxin: Digoxin + Macrolide antibiotics (Erythromycin , Azithromycin)

จะไปยับยั้งการขับออก ของ Digoxinที่ไต ทำให้ระดับของ Digoxin สูงขึ้น ผลของปฏิกิริยาต่อกันนี้อาจอยู่ได้นานหลายสัปดาห์ หลังจากให้ Erythromycin

ควรวัดระดับยา Digoxin ใน Serum และสังเกตอาการพิษ ของDigoxin ควรลดขนาดยาของ Digoxin ถ้าจำเป็น

 

18. Digoxin + Doxycycline, Tetracycline

มีผู้ป่วยประมาณ 10% ที่ Digoxin จะถูก Metabolized โดยแบคทีเรียที่กระเพาะอาหารได้เป็น DRPs  Tetracycline จะไปเปลี่ยนแปลง GI flora ทำให้มี Active Digoxin ถูกดูดซึมได้มากขึ้น ระดับ Digoxin ในซีรัมสูงขึ้นและอาจจะเกิดพิษขึ้นได้ ผลของปฏิกิริยาต่อกันนี้อาจอยู่ได้นานหลายสัปดาห์ หลังจากหยุดยาTetracycline

ควรวัดระดับยา Digoxin ใน Serum และสังเกตอาการพิษ ของDigoxin ควรลดขนาดยาของ Digoxin ถ้าจำเป็น

 

19. Epinephrine + Beta-Blocker : Propanolol,

Nonselective Beta-Blocker จะไปกระตุ้น alpha-receptor เมื่อให้ร่วมกับ Epinephrine ซึ่งการเพิ่ม vascular resistant นำไปสู่การเพิ่มความดันโลหิต ซึ่งจะไปกระตุ้น baroreceptor เป็นสาเหตุให้เกิด bradycardia ได้

เมื่อจะให้ Epinephrine ควรจะหยุด Beta-Blocker ก่อน 3 วัน หรือไม่ใช้ Epinephrine เลย

ควรตรวจระดับ vital sign ของผู้ป่วย รวมทั้งค่าทางเภสัชวิทยา

20.Methotrexate + Salicylates : Aspirin

ลดการขับออกของยา Methotrexate

ติดตามดูอาการเป็นพิษของ Methotrexate  และระดับของ Methotrexate 

21.Methotrexate + Penicillins

ลดการขับออกของยา Methotrexate และการจับตัวกับโปรตีน

ติดตามดูอาการเป็นพิษของ Methotrexate  และระดับของ Methotrexate  2 ครั้ง/สัปดาห์อย่างน้อย 2 สัปดาห์แรก

22.Methotrexate + NSAIDs

ลดการขับออกของยา Methotrexate

ติดตามการทำงานของไต และดูอาการเป็นพิษของ Methotrexate  และระดับของ Methotrexate 

23. Potassium-Sparing diuretics(Spironolactone)+ ACE inhibitors (Enalapril)

ไม่ทราบแต่การใช้ยาสองกลุ่มนี้ร่วมกันจะทำให้ความเข้มข้นของ Potassium ion เพิ่มสูงขึ้น

ให้ติดตามการทำงานของไตและระดับ Potassiumในผู้ป่วยที่ได้รับยาร่วมกัน

24. Potassium-Sparing diuretics(Spironolactone)+ Angiotensin II Receptor antagonists (Telmisartan)

การใช้ยาสองกลุ่มนี้ร่วมกันจะทำให้ความเข้มข้นของ Potassium ion เพิ่มสูงขึ้น

ให้ติดตามการทำงานของไตและระดับ Potassiumในผู้ป่วยที่ได้รับยาร่วมกัน

25. Potassium-Sparing diuretics(Spironolactone) + Potassium Chloride

Spironolactone ลดการขับออกของ Potassium ion ทำให้เกิด Hyperkalemia

หลีกเลี่ยงการใช้ร่วมกันยกเว้นกรณีที่มีหลักฐานแสดงว่าผู้ป่วยเกิด Hypokalemia ที่ไม่ตอบสนองต่อการรักษาโดยการใช้ยาตัวใดตัวหนึ่ง  ถ้าใช้ยาร่วมกันควรให้คำแนะนำเรื่องอาหาร และติดตามระดับ Potassium ในซีรัมอย่างใกล้ชิด